加强统计分析服务科学决策

作者： 张燕

来源：《中国乡镇企业会计》 2011年第8期

医疗保险承担着保障参保人员身体健康，让改革发展成果惠及广大百姓的特定使命。自1994年“两江”医改试点，经过15年的努力，我国医疗保障覆盖面不断扩大，多层次医疗保险体系初步建立，参保人员的医疗需求得到基本保障，制度运行总体平稳，基金收支基本平衡。医疗保险统计分析作为一种基本管理和决策支持手段，为医疗保险政策的不断完善，保证医疗保险事业健康平稳发展发挥了巨大的作用。中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出到2020年实现“人人享有基本医疗卫生服务”，建立全民医疗保障体系。这就对医疗保险统计分析提出了更新、更高的要求，进一步建立健全系统、规范的统计分析制度，制定科学、高效的统计分析指标，强化统计分析成果转化，使医疗保险政策体系和经办服务，更加体现以人为本，更为有助于医疗保险全面协调、可持续发展。

一、健全医疗保险统计分析制度，夯实统计分析基础

医疗保险的统计分析，是指系统地搜集、整理、提供大量的以数量描述为基本特征的医疗保障相关信息资源，运用科学方法进行综合分析，对医疗保险的运行状态进行定量检查、监测，揭示医疗保险运行中出现的偏差，提出矫正意见，预警可能出现的问题，为科学决策和管理提供情况和咨询建议。

准确、全面的统计分析数据是科学决策成功的一半。要保证统计分析的准确性、时效性和针对性，就必须建立系统配套、规范高效、操作性强、实用性好的统计分析制度：

1统计工作管理制度。规划设计能够反映医疗保险工作全貌的一整套报表，并与每类报表配以相对应的统计分析。规范统计报表格式，对每个项目制定统一的数据统计口径，统一数据样本采集量，统一统计周期和报送时效。制定报表质量标准，建立考核考评机制。将统计分析制度的建立、执行、报表质量和成果运用情况纳入工作考核范围，明确领导责任。如出现统计质量问题，追究相关人员责任。通过统计报表制度加强统计分析工作管理，使统计分析有章可循，从而保证统计分析结果客观、完整、一致和权威，达到提高统计分析效能，确保统计分析质量的目的。

2基金收支分析制度。医疗保险基金能否收支平衡，关系到医疗保险持续发展。基金收支分析制度要求按年、季、月深入分析医疗保险基金收支运行情况，为编制年度预决算报表、为领导宏观把握医疗保险状况，提供统计分析报告。在基金收支运行分析中，要突出基金风险监测预警。基金预警监测要求跟踪基金存量，预测基金收支，预警基金风险，提供策略措施，保证基金结余适度，达到既保障基本医疗，又保证基金不出险。

3信息技术支持制度。信息技术支持制度规定，信息技术人员要随医保政策调整、统计要求的更新，及时完善相关程序，满足统计分析准确性、时效性需求，提供高效的数据采集、分类、筛选、汇总手段，尽可能共享数据信息，最大化地减轻统计报表编制的工作量，提高统计效率。统计人员要熟练操作和灵活运用统计程序，掌握1~2种成熟的、技术含量较高的国际通行统计分析软件，将高科技手段应用到日常统计工作中，发挥数据信息资源的累积优势，从中找到潜在效用。

二、确立医疗保险统计分析指标，增强统计分析针对性

针对医疗保险政策体系、业务架构，明确统计分析的方向和内容，全面、准确反映当前医疗保险运行状况，为解决管理服务的重点、热点及难点问题提供决策依据。数据奠定管理基础，

是医保数据统计分析的灵魂。设计的指标应当内涵清楚，外延明确，具有科学性；指标的名称简明易懂，公众便于利用，数据容易采集，具有便利性；设计的指标符合统计标准，在时间上、地区间均可对照，具有可比性。

1参保扩面、基金征缴指标。汇集参保单位、群体、人员等基本数据，包括：（1）参保单位及人员数、参保人员结构比（性别、年龄）、人员结构变动等指标，通过上述指标可分析出参保扩面的方向；（2）当期缴费基数、人均缴费基数、缴费金额、征缴率、欠费构成等指标，通过分析原因，催缴清欠，保证足额基金供给。

2基金支付指标。反映医保基金支出状态、使用效能。对医疗服务需求方，基金支付指标要反映出：个人医疗账户支出、统筹基金支出等；对医疗服务提供方，要反映出不同等级定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务量情况、各种费用结算方式的结算构成等；对医疗服务第三方，即医疗保险经办服务方，要反映出各险种基金支出总数、各项基金支出数、各项基金支出占总支出构成比、支出增长比等，通过上述指标可分析基金支出趋势，反映基金支撑能力，掌握支出监管重点。

3医疗费用支出指标。反映医疗费用构成、医疗费用补偿情况，包括：（1）住院率、平均住院费、床日费用、药占比、住院人员分布等，通过对各定点医疗机构上述指标的分析，发现异动，加强对定点医疗机构的监管；（2）就诊补偿率、个人负担比、目录范围内外自负构成比等指标，并通过指标变动反映政策调控效果；（3）零售药店费用构成、不同人群医疗费用比、不同医疗机构病种费用比等指标，可通过上述指标的分析，引导参保人员合理就医用药，为提高基金使用效率服务，同时规范定点医疗机构和定点零售药店医疗服务行为。

4基金结存指标。通过对基金当期结余数、累计结余数、结余构成比、备付期（率）、一次剥离费用所占比例，以及与医院费用结付率等指标的分析，反映统筹基金结余和构成情况。与预警机制相对应，根据统筹基金余量能否维持6~9个月统筹支出，若超过9个月为过多状态，不够6个月为不足状态，调节基金结余，提高基金效率，保证参保人员基本医疗，又保证基金结余适度，实现基金收支基本平衡，进而实现基金保值增值。

5基金稽核指标。通过参保单位申报的参保人数、工资基数、和征缴基金等稽核指标，稽核与实际应申报人数、基数的差距，保证基金征缴及时、足额，维护职工的医疗保障权益。在统计医疗机构基本医疗服务运行情况的基础上，对目录内药品必备率和使用率、医院规模与收治人数、分析病种与住院周期的关系、统计患者重复就诊次数、大型诊断设备阳性率等等，为规范医疗机构服务行为，维护参保人员切身利益服务。

6管理服务指标。统计分析参保人员健康体检结论建档率、疾病检出率等指标，按病种分类，实施有效的健康宣传、健康指导、健康服务；统计慢性病人在社区就诊量，评估提高在社区就诊的报销比例对引导患者就医的影响程度；统计筛选出符合设立家庭病床条件的参保患者，引导参保人员在基层卫生服务机构就近就医、康复，获取质优价廉的医疗服务。

三、运用统计分析成果，服务科学决策

加强统计分析，将统计成果转化为领导决策和政策完善的依据，转化为解决疑难问题的可行思路，转化为推进工作的具体措施，转化为改善民生的实际成效，已成为当前统计工作的关键所在。统计工作的意义和目的在于用数据报表反映医疗保障水平和基金运行管理状况。通过报表数据解读分析，发现存在和潜在的问题，提出对策建议，为设计全面协调可持续的政策体系，完善经办管理服务办法，提供决策依据。统计分析成果转化应用不乏成功范例：

1统计分析成果为“完善医保政策体系”服务。以盐城市基本医疗保险为例，城镇职工基本医疗保险1997年启动实施，开始实行的是“个人门诊医疗账户、个人自负段、社会统筹基金”

三段直通式管理，经过对一年多职工医保运行情况统计分析发现，“三段直通式”存在诸多弊端，诸如离休人员医疗费支出剧增，医疗费用浪费严重，非参保人员医疗费用转嫁给医保等等，对此作出了应对措施。职工医保于1998年8月调整为“板块分开式管理”，这种社会统筹和个人账户相结合的部分累计式的管理模式在制度设计上能保证医保基金的收支平衡，又满足参保人员基本医疗需求。2004年10月，经过对市区经济社会发展水平和老百姓的经济承受能力进行调研、统计、测算，得出了筹资标准、补偿额度和比例、救助额度等方面的切实数据，促成了我市在全国率先出台城镇居民医疗保险制度和医疗救助制度。

2统计分析成果为“提高医疗保障待遇”服务。以盐城为例，2008年底，政府增加城镇居民医疗保险财政补助资金，居民医疗保险的筹资相应提高，成年居民由每人每年200元提高到250元，学生和未成年人由每人每年70元提高到110元，参保居民个人缴费不变。如何将财政补助资金用于提高参保居民的医疗保障待遇，需要通过统计分析完善制度设计。对调查结果统计分析显示，占调查总人数的813％的参保居民（1090名）愿意取消个人账户，普通疾病门诊医疗费用实行在一定额度内按比例报销，实现统筹共济。97％的学生（942名）希望建立门诊统筹，普通疾病在门诊发生的医疗费用也能得到补偿。结合基金可用量、门诊费用发生量、成年居民和学生及未成年人的门诊就诊率、年人均就诊次数等，分析测算，确定了门诊统筹的支付范围、支付限额和补偿比例。

3统计分析成果为“提升经办服务水平”服务。通过统计分析提升医疗保险经办服务水平。以盐城为例，数据统计显示，职工医疗保险慢性病人员2000年人均年医疗费用1352元，2007年上升到3287元，是其他人员医疗费用增幅的14倍，分析其主要原因是卫生资源利用不尽合理。据此，明确了积极引导慢性病人员进社区治疗的策略。通过提高在社区就医费用报销比例，设立家庭病床，免收起付线，全年提供2~3次常规检查，实施健康教育、健康指导等措施，职工医疗保险慢性病人员，在用药史、用药量及诊疗方案基本可比的情况下，2008年人均医疗费用降到2716元。有效地减轻了慢性病患者的个人负担，也节约了大量的医保基金。

加强医疗保险统计分析，能够使有限的医保基金发挥最大化的保障效能，让参保人员真正得实惠。统计工作要努力将统计分析成果转化为领导决策和政策完善的依据，转化为解决疑难问题的可行思路，转化为推进工作的具体措施，转化为改善民生的实际成效，为医疗保险稳健运行发挥更大的作用。

（作者单位：盐城市医疗保险基金中心）