手术室护士的准入制度

手术室护士的准入制度

一、手术室专科护士的执业要求

1.必须具有卫生行政和教育部门认定的医学院校护理专业专科以上 （含专科）毕业证书。

2.必须通过全国护士执业资格准入条件取得护士执业证书。 3.取得护士执业资格后，有临床多个科室

1 年以上的轮转经历（如：

在急诊科、麻醉科、外科工作者优先） 。

4.接受内蒙古专科护士培训基地手术室护士专科培训，并取得合格证

书，或在省以外大型三级医院重症监护室进修半年以上并取得进修 结业证。

5.每年接受相关护理工作继续教育，不断提高专业工作能力和业务水

平。

二、手术室专科护士的执业标准

1.本人热爱手术室专科护理工作，具有高度的工作责任心。

2.掌握各种手术的体位摆放方法及各类手术的手术步骤与程序；知晓

常用手术包的组成。

3.能严格按要求洗手、刷手，正确打开无菌手术包，掌握穿、脱手术

衣技术。

4.掌握快速高压消毒灭菌锅的操作规程；掌握各种腔镜手术器械的清

洗、消毒、保养。

5.熟练配合医生完成各种麻醉意外的抢救工作：休克、心脏骤停、全

.

脊髓麻醉。

6.掌握常用麻醉药物的作用、副作用。 7.掌握特殊感染手术的消毒隔离技术。 、

8.本人身体健康，能适应高强度紧张的工作。

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手术室工作制度

1.手术室工作人员应有高度责任心， 掌握丰富的专业知识， 作风严谨，

思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2.手术室 24 小时有人值班，值班者应坚守岗位，准备随时接受紧急

手术，患者入手术间后需由护理人员陪伴。

3.进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限

制区戴好口罩， 手术室衣服不得穿出室外， 手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。

4.严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参观

人员，应遵守手术室的参观制度和接受手术室人员的指导， 在指定

的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术室。

5.手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外借。

6.手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，

室内随时保持整齐，卫生工具分区使用。

7.无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放于无

菌包或无菌容器内。

8.手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠

正并采取正当手段补救措施。

9.手术室内应保持肃静， 不得大声喧哗、 高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。

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10.手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地

供应所需物品。

11.无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行

两类手术，有接台手术时先做无菌手术。

12.手术结束后护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班并在

交接班卡上签名。

13.做好手术间的料理工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序

处理，感染手术及传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。

14.做好手术登记与切口愈合情况统计工作。

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手术前后访视制度

1.手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视、术后随访， 以保证手术的顺利进行及不断提高手术室护理服务质量。

2.凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在术前一日、术后三日内

对手术进行术前访视、术后随诊，并按表格要求项目认真填写。

3.术后回访目的：了解病人术后的状况， 在手术中有何不愉快的体验，

以及希望手术治疗过程中护理服务改进的建议， 鼓励病人与临床护

理配合，早日康复。

4.在对术后病人的访视中，认真听取患者的反应和希望，不断修正工

作中存在的问题， 改进患者希望的服务项目， 不断提高手术室的护 理服务质量。

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手术（介入手术）术前查对制度

1.手术室接病人时，查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全。应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、皮肤准备、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如 CT.X 线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2.手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 病人体位摆放是否正确， 尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3.手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性 别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。4.在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者的身份、手术部位、手术方式以及手术体位，核对无误方可进行手术。5.洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，

手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格

核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。 术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

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术后支持服务制度

手术室与临床科室应保持良好的沟通机制，满足手术患者的需

要。

一、手术室护士术后支持与回访

1.手术室护士对术后病人应护送到病房，与病房护士床头交接班，包括病人的各项生命体征， 术中情况以及引流管的情况和应注意的事项等。

2.术后 24-48 小时在不影响病人体力、精力、病情的情况下，由手术室护士对手术后的病人进行回访， 做好手术室全程服务， 促进病人尽早康复。

3.对手术历时长、特殊体位或消瘦者，观察手术时受压部位有无压疮

发生，有无麻醉并发症，及时发现并协助解决。

4.解释患者提出的问题，征询护理服务质量的意见和建议，针对病人

提出的问题和不足，制定整改措施。

5.将回访内容记录在术前、术后访视记录单上。 二、责任护士术后支持与服务

1.责任护士应认真做好术后患者的交接工作。 2.依据护理常规给予相应的术后护理。 3.指导患者进行术后护理的配合。

4.在患者病情允许的情况下，给予患者健康教育与康复指导。 5.将术后支持与服务内容认真记录在护理记录单上。

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手术室安全防护制度

一、防止接错患者

1.到病房接患者时，凭手术通知单与病房责任护士查对科室、床号、

患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2.患者接到手术室后，须送到指定的手术间，由该室巡回护士第

核对以上各项。

2 次

3.麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第 二、防止摔伤、碰伤患者

3 次核对以上各项。

1.接送患者出入门边时，注意保护患者的头部和手足，防止碰伤；移

动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运

送途中，拉上床档，患者脚在前，头在后利于观察和保护患者。搬

动患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2.患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，

应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行

安全知识教育。

3.全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤

压撞伤，必要时上约束带。

4.经常检查对接车的性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。 三、防止手术部位错误

1.脑、颈、胸、肾肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注

明何侧并在手术部位标记。

2.在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、 X 线片等再

.

次核对手术部位及标记。

四、防止用错药

1.使用任何注射药物，应严格执行“三查十对” 。 2.瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3.用过的空药瓶，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。 4.局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5.器械台上应有盛局麻药的专用杯，以便与其他药物混淆。 6.执行口头医嘱用药时，在执行前、后必须要复诵

生及时记录在“手术麻醉记录单上。

1 遍，并嘱麻醉医

、

五、防止输错血

1.巡回护士负责取血，每次只能取 1 名患者所需的血液。

2.取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

3.严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、

诊断、血型、交叉配血试验单及供血者姓名、血型、血瓶号、保存

期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医师共查、输血后再

次查对。

4.密切观察输血后反应，及时发现异常。 5.输血后的储血袋及时送至检验科保存。 六、防止烫伤、烧伤

1.使用热水袋时，热水袋要有外套，盖子拧紧、保证不漏水。清醒，

能活动的成人，水温为 60~70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患

者、末梢神经感觉异常者为

40~50℃。热水袋与患者身体之间应隔

.

一层毛毯或薄被，放好后应经常检查。

2.使用高频电刀时，特别注意： （ 1）严格控制输出功率。一般电凝

20~40W，电切 30~50W，即能起到良好的止血效果。 当功率＞ 50W 时，每增加 5W，应报告术者，揭晓醒注意，严禁超出仪器安全值范围；（2）面罩给氧时，由于密闭不严。四周氧浓度较高，应改用鼻导管吸氧或适当调整氧流量。 尤其电刀笔与面罩呈近距离操作时（如颈部、胸部手术），要严防电火花诱发燃烧； （ 3）乙醇擦拭皮肤后乙醇液残留局部皮肤， 未挥发干就在其上覆盖手术薄膜。 切皮后，使用电刀切割可诱发燃烧，由于在无影灯强光照射下，手术人员不易察觉，导致火焰在手术薄膜下对皮肤持续燃烧。因此，擦拭术野的乙醇不可过湿、 乙醇未干不可使用电刀切割、 切割过程电刀笔不要接触纱布；（4）定期对仪器进行检查、 维修，保证性能稳定，每周一次；（5）有条件选择不含乙醇的消毒液擦拭皮肤，从源头上防止燃烧的发生；（6）接触患者的电极板涂以导电胶或蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰富处；若使用一次性电极板时， 发现粘胶面有毛发或有空泡、 脱胶现象应立即更换，防止电极板灼伤患者； （7）患者身体其他部位避免与手术床上的金属部份接触。要正确接好电源。

2.使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤粘膜、皮肤。头面部、颈背部手术的消毒时，双眼应贴防水保护膜或涂眼膏，防止消毒液对角膜损伤。

3.保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时

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更换，尤其是小儿应避免灼伤。

七、防止创口感染

1.所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无

菌技术操作常规。

2.严格管制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入

手术室后应迅速就位， 尽量减少走动或频繁开关手术间门， 以免尘土飞扬。

3.手术人员应经常注意自己及他人有无违反无菌技术，发现进应立即

纠正。

4.凡耐高温高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，反之，改用低温

等离子灭菌或气体消毒灭菌， 不主张使用化学药液浸泡。 特殊情况彩用浸泡消毒时， 严格按国家规范执行， 每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。

5.保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及

加层铺巾保护。

6.手术进行中如有可能污染时，应注意保护切口及手术区。污染标本

及器械，应放在指定盆内。

7.先做无菌手术， 后做污染手术。 严格划分无菌手术间、 急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。 不可同时在一个手术间实行无菌、污染两种手术。

8.加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间大于 6 小时，手术切口周围应加盖无菌巾。

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9.施行感染手术的人员，手术后应从污物通道离开限制区，不可随意

互窜手术间。必须彻底淋浴、更衣、更鞋、戴口罩帽子后方可到其

他手术间走动或参观。

八、防止燃烧、爆炸意外

1.手术室内使用电炉、酒精灯等时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿

靠近麻醉机、氧气筒。

2.若使用气动电钻、骨钻时，注意检查气体有无漏气。

3.氧气瓶口、压力表上应防油、防火。不可缠绕胶布或放在高温处，

使用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在

490kpa 以上。

4.定期检查各手术间的电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。

每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手 术间设地线接口，防止电线短路。

5.术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

6.加强火警意识教育，熟知主要电闸开关的位置；掌握灭火器的正确

使用方法，定点放置灭火器材，熟练掌握应急预案并定期演练，确

保在发生火灾时，能迅速控制险情。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1.器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否

良好，配件是否齐全、数量是否充足。

2.手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件

不齐时，及时通知巡回护士进行登记或更换； 若术中器械损坏或不

好用（如剪刀、骨凿），应及时做标记，交巡回护士撤出。

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3.重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选

所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐全及适用。

4.在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5.手术室应常规准备不同种类的急诊手术的器械包以及常用的手术

器械单包，以备急用。用后，应及时灭菌。

6.每年应进行器械大保养及检修 1 次。

十、防止气压止血带使用不当造成损伤

1.严格掌握禁忌症，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化

脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患

者，使用止血带时不驱血。

2.使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3.缚止血带的部位位于上臂 1/3、大腿上 2/3 处，缚带时，皮肤表面垫 一块布巾，缚毕用绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于

小儿及皮肤稚嫩者，缠绕止血带时，应将其背面（绒布面）直接接

触皮肤，其里面（有塑料贴粘全扣）朝上，即反过来用，避免充气

后里面的塑料粘合扣对皮肤的点式压伤。

4.工作压力，成人上肢压力为 40kpa、下肢为 80kpa，小儿上肢为 30kpa、

下肢为 40kpa，对于过瘦、过胖者可适当减少或增加压力；保险压

力，以超过工作压为 5~10kpa 为宜。

5.若为普通气压止血带，打气应稍过正常值后再放气到正常值时拧紧

阀门；放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带 是否复原，防止气压止血带显示屏为零， 而实际气囊未放气等意外

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故障，适成肢体长期受压。

6.止血带充气后，应注明时间，时限

1 小时，最长不超过 1.5 小时，

提醒术者止血时间。

7.抬臂或抬腿消毒时，消毒液会顺势流入束缚的止血带内，再加术中

充气加压，容易造成消毒液对皮肤的烧灼。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱布填塞一圈， 以阻挡消毒液流入， 消毒完毕取下弃之。

十一、防止体位不当造成损伤

1.巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适，术野充分暴

露，不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

2.患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔 10cm 左右；俯卧位时，腹部、

会阴部勿受压；上肢外展＜ 90°；两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。颈椎后路矫治手术时，由于术中对脊柱施加一定外力（凿打、矫形、复位等） ，极易造成面部压力。因此，颜面部宜垫马蹄形硅胶状体位垫，可有效抗震、抗压、抗移动。

3.束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。当选择斜坡位手术时（如颈

段后路脊柱矫治术），应特制宽边束缚带， 兜住两侧臀沟向上固定，

托住患者，防止术中身体下滑造成意外伤。

4.加强术中观察，每 15 分钟检查 1 次，观察肢体末端血运，按摩受

压肢体， 3~5min/次。

十二、防止病理检查标本遗失或差错

1.洗手护士应将所取下的标本放于盛有盐水的小杯（小碗）内，必要

.

时用丝线结扎或钳子夹持作为标记， 妥善放在器械台上， 若为较大标本，标本表面可用纱垫覆盖，防止干燥。

2.冷冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交专业人员立即送病理科，面交该负责人员。

3.一般病理检查标本，术毕由器械护士交给手术医生。后者应将标本

放入有固定液的盛器内，面交该科人员。

4.手术室指定专人负责标本送检，送检前分别由值班护士、送检员再

次核对标本盛器上的标签与病理检查单、 标本送检登记本上所填内容是否相符，无误后将三者放置一处送检。 若核对中发现送检单有错项、漏项或填写不全， 值班护士应立即通知手术者到科补填或更改，护士不可帮填，防止差错发生。

5.病理科接到标本后，逐项检查各项标本的登记情况，无误后在标本

送检登记本上签名。

6.所有病例送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登

记本，都必须字迹工整、 项目齐全。病理诊断报告以正式报告为准。

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手术室接送患者制度

接送患者一律使用交换车；运送途中注意保暖，保护患者的头部及

手足，防止撞伤、坠床；保持输液管道及各种引流管通畅， 防止脱落。一、接患者

1.手术室护理员使用交换车接送手术患者，应将手术患者提前 30 分钟接到手术室， 病情危重的由经治医生护送， 手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查， 尤其是术前定位拍片、 撤牵引支架等。

2.到手术科室接患者时，要与责任护士根据手术通知单核对科室、床

号、住院号、患者姓名、手术名称、手术部位（何侧） 、手术时间、术前生命体征及术前医嘱执行情况， 填写交接记录， 并将随带的物品，如病历、 X 线片及特殊用品带到手术室。

3.患者仅穿病号服，随身首饰如金银首饰、手表、现金等贵重物品，

义齿等一律不得带到手术室。 若因全麻需要患者保留义齿， 应做交 代。

4.患者到手术室后应戴隔离帽，进入手术间后，工作人员应安排患者

卧于手术台上或坐于手术椅上， 必要时床旁守护， 防止坠床或其他

意外。

二、送患者

1.手术后患者，由麻醉医生和手术护士送加病房；大手术和全麻术后患者，由手术知生、麻醉医生、护士送回病房；对全麻术后未醒，重

大手术后呼吸、循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿患者

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实施大手术后， 以及其他需要监护的特殊患者， 术后均送麻醉恢复

室或 ICU 病房。

2.患者送病房后麻醉医生应向手术科室的值班人员详细交代术中情

况、术后（麻醉后）注意事项及输液等情况。

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手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室护

士三方（以下简称三方） ，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持， 三方共同执行并逐项

填写《手术安全核查表》 。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》 依次核对患者身份

（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静

脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、 手

术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物

品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身分如（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用

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物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行， 每一步检查无误后方

可是进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、 输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下

达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》 应归入病历中保管， 非住院患者《手

术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查

制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施

情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

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手术室与病房及

ICU 病房患者交接制度

一、接病人制度

1.身份确认：巡回护士据手术通知单与病房或 ICU 护士共同核对患者

腕带标记，如昏迷婴幼儿、智障等对自身身份无确定能力的患者，必须应用两种以上识别方法，同时据手术通知单其它项目逐项核实，严防错接病人。

2.物品交接：病人手术中所需的影像资料、特殊用药、特殊仪器如起搏器、微量泵等必须登记在患者物品交接本上，并与病房护士或 ICU 护士共同核对签名，以备查核。

3.若与 ICU 病房交接，除严格执行以上两项外，必须认真核对 ICU 与手术交接记录，以便双方全面及时了解患者的生命体征及一般情况，有利于病情评估。

4.如遇特殊急诊手术病人，患者衣物及贵重物品暂无人保管时，急诊护士、手术室护士及医师三方共同核对登记， 交由总值班保管及归还。

二、送病人制度

手术结束，巡回护士应认真查对需带回病房或 ICU 病房的各种物品、资料、巡回记录（转入 ICU 的患者需认真填写转科基础护理质量登记表），并与病房或 ICU 护士认真进行身份核对、病情交待、物品交接、准确无误，双方共同签字，以备查核。

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手术室药品管理制度

1.手术室应设立药物室、药品柜及抢救药车，并指定一名专职护士专

门负责药品管理。

2.肌注，静脉用药须与外用药分开放置，统一贴上标签。外用药注明

药品的名称、浓度和剂量。易燃易爆药品、对人有损害的药品应妥善保管，远离火源及人群，并写有明显警示提示他人。

3.麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由护士长和管药护士共同管理。每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符合及时查明原因。

4.生物制品、血制品及需要低温储存的药品应放置于冰箱内保存，每

周定期派人清理一次，保持冰箱内整洁。

5.药品基数不易太多，以免过期。一般常用药品每周领取 1 次，不常

用药品每月领取 1 次，麻醉药、贵重药则根据每日使用情况领取。

6.护士长每周与专职护士检查药品柜的存药并签名，

浑浊或标签模糊不清的药品坚决丢掉，不得使用。

发现过期、变色、

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手术室消毒隔离制度

1.手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整

洁。

2.手术室应严格划分洁净区，清洁区和污染区。

3.进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可 外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。

4.病人进入手术室，必须由车辆进行对接。

5.手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手术有感染者及 患皮肤病者一律不准进入手术间。

6.感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

7.严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。

8.一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、洗过的手部和灭菌后的物品）。清净手术间按要求规定更换过滤网装置。

9.高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日做第一锅做 BD 试验，符合要求后方可进行全日消毒工作。并做记录。

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10.所有高压灭菌物品均用 3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为

黑色，表示该物品已经灭菌，每个包内应放化学指示卡，该卡经灭

菌后均变为黑色。证明该包已经灭菌，方可使用。

11.低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，低温等离子灭菌

指示卡变为粉色，证明该包已经灭菌，方可使用。

12.手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使

用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储

存环境等诸多因素影响：

（ 1）棉布包装材料：温度 25℃以下，相对湿度为 40—60%时，有效期

为七天；

（ 2）其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包

装材料能阻挡微生物渗入， 有效期可相应延长， 至半年或以上。

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特殊感染手术管理制度

1.气性坏疽、梅毒及不明原因的传染病原体感染为特殊感染性手术。 2.特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程

参与手术的监督指导工作。

3.手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

4.手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实

用，并挂“隔离”标记。

5.参加手术人员要有明确分工， 避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，尽可能采用一次性物品。术

中需要室外物品时，应用专线电话通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。

6.运送患者的平车应辅一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法。 术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。 用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行灭菌处理。

7.谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。 8 手术后的处理：

（ 1）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和

灭菌。

（ 2）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、

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擦拭，或浸泡消毒后再处理。

（ 3）对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明

标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供应中心先灭菌再清洗、包装灭菌。经二次灭菌后作细菌监测，无

致病菌方可再使用。

（ 4）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封

后用双袋法送至医疗废物处理中心。

（ 5）手术台、推车、仪器等设备均应在手术间内用1：20“ 84”消毒

液擦拭消毒。

（ 6）手术中使用的器具用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包

裹灭菌。

（ 7）参与手术人员应在手术室内脱去手术衣、鞋套并装入黄色医

疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去。

（ 8）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，

密封后再送到医疗废物处理中心。

（ 9）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按

照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治

疗等。

（ 10）手术器械用 1；50“84”消毒剂浸泡 1 小时后，标识清楚，通

知消毒供应中心接收处理。手术间空气消毒 2 小时后，彻底清扫，再次消毒 2 小时并进行生物监测，合格后方可使用

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手术室标本管理制度

1.巡回护士按标本的大小，准备好合适的标本杯或标本袋。

2.手术医生送检标本时应将手套上的血迹洗净，再填写病理申请单，

以免引发交叉感染。

3.填写病理申请单各项内容，即患者的姓名、住院号、病房、床号、

标本名称、标本数量、日期均应填写清楚，并保持申请单干净、整洁。

4.在标本杯或标本袋上填写患者的姓名、住院号、病房、床号、标本

名称时，应与病理申请单上填写的各项内容一致，

有 2 个及以上的

标本，应分开装好，并写明标本

1或标本 2等。

5.标本中装入 10%甲醛溶液（溶液要没过标本） 。使用前必须仔细核

对固定液。再倒入，保证病理检查结果的准确性。

6.每天 9：00 和 15：00 由手术室专人查对所有标本，进行登记。与

病理科人员核对后双方签字，以免发生错误。

7.手术台上需快速切片者，事先由病房根据手术所需填写送检单，随

同患者带入手术室，取下组织后立即送检，结果由病理科通知。8.手术过程中需作细菌培养、抹片者应事先开好化验单并记帐，标本

取下后立即送检。

9.分管标本室的责任护士，每天应保持标本室清洁整齐，并及时添加

标本固定液。每周彻底清洁消毒标本间。

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手术室安全管理制度

1.严格查对制度，每个手术间有接送患者的交接本。接患者时须核对

患者的姓名、年龄、性别、诊断、住院号、手术部位、备皮、术前

用药及药物过敏史等， 患者不得携带贵重物品及金属饰品进入手术

室。

2.严格执行手术器械、敷料清点制度并有详细记录。

3.防止患者坠床、烫伤、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全，做好麻

醉意外的抢救准备工作。

4.洗手护士负责台上的标本保存，术后面交手术医师处理。无洗手护

士则由巡回护士面交手术医师处理标本，防止标本丢失或弄错。5.各种抢救药品专人保管，账物相符，定期检查，有记录。贵重器械

专人保管、使用和保养，定期清点。

6.严格执行各岗位的交接班制度， 交接班内容明确， 交接班记录清楚，

交班后各自签名， 接班前发生的问题由交班者负责， 交班后发生的问题由接班者负责。

7.规范各类手术器械、敷料包的统一标准，便于核对，防止遗失。 8.有防止交叉感染的措施，如器械、敷料的初步处理，外出推车的消

毒处理，抽吸器瓶、管的消毒处理等。

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手术室更衣管理制度

1.手术人员（包括进修生）进入手术室前，必须先办理登记手续，如

科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。

2.进入手术室应按规定着装，戴好口罩、帽子，穿工作鞋。

3.离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子、工作鞋并放入指定污

物袋内，不得随意丢弃。

4.管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术

衣裤和更衣柜钥匙， 事先未通知或未写入通知单的人员， 一律不准

进入手术室。

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手术室更衣室管理制度

1.更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。

2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不得随便乱

扔。

3.保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。

4.除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得随意使用淋

浴，并互相监督。

5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手

关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。

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手术室急救口头临时医嘱管理制度

1.护士必须按照规范的核对程序准确、及时地执行医嘱，并记录执行

时间，签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师问清楚后方可执行。

2.一般情况下，护士不得执行医生的口头或电话通知的医嘱。

3.在危重患者实施紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的临时口头医

嘱，执行护士应该清楚地向医师复述两遍以上， 并得到医师的确认，

方可执行。所有抢救用药的空药瓶及安瓿应保留，以备核查。

4.建立双方查对制度，正确实施口头医嘱，及时完成医疗护理记录，

确保其一致性。

5.急救临时口头医嘱应在 2 小时内完成医嘱的开方、转录，并得到执

行护士的确认后方可离开。

6.特殊药物，如剧毒、麻药等药物不能执行口头医嘱。

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手术室人员紧急替代制度

1.统一领导、统一调配、分级管理。

2.科室成员要服从组长的领导，以全局为重。

3.选定替代人员，要选择同级或高年资的护理人员。

4.替代人员到岗后，要严格遵守各相关法律、法规、技术操作常规及

各项规章制度。

5.保障护理一线工作需要。 6.严格执行请假销假制度。

7.白天或正常上班期间由护士长负责，如果本班内无法解决及时上报

上一级部门解决。

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手术部位确认标识制度与规范

一、术前 1 日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床

号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位） 。

二、经查对确认无误后， 对手术区域进行皮肤准备， 并以无菌巾包裹，

绷带固定。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术

部位注明左、右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况， 核对患者腕带标识

是否与医嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手

术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：

1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2.由手术室巡回护士核对签字。

3.麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4.手术医生术前再次核对病人姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是

左右侧），确认无误后签字。

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手术室压疮安全管理制度

1.正确核对患者基本信息，保持床单位干净、平整。

2.评估患者受压部位皮肤情况，评估手术时间长短，实施患者皮肤保

护性措施。

3.根据手术体位的护理重点，在压疮好发部位正确使用压疮贴。

4.手术完毕观察受压部位皮肤情况，发现异常及时处理并与病房当班

护士交班。

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手术室皮肤压疮登记上报制度

一、发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时上报登记。

二、 24 小时内上报护理部，有质控员到科室检查。

三、填写皮肤压疮观察表。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

五、当患者转科时，将观察表或记录交所转科室继续填写。

六、如隐瞒不报，一经发现进行相关处罚。

七、对可能发生皮肤压疮的高危患者进行评估，并采取预防措施。

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手术室腕带标识制度

1.对重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等

科室中无法有效沟通的患者 （例如昏迷、神志不清、

无自主能力的患者）应使用腕带作为识别标志。

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手术中输血制度

（ 1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请

单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要

求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。

（ 2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血，

取血人员每次只许取 1 名病人所需的血液，以免发生差错。 （ 3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3

遍，取血人在血库查对 1 遍，麻醉医师与巡回护士查对 1 遍，输

血或加血者查对 1 遍。

（ 4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊

反应者，应保留余血备查。凡输两个以上供血者的血液时，应

在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。 （ 5）输血毕，保留血袋，以备查对。

（ 6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录

单上。

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手术室骨科内植物器械管理制度

1.手术前 1 天 16：00 前，必须将次日手术所需要的高压灭菌的内植物送往手术室消毒供应中心，并登记送入时间、器械名称、厂家名称、患者名称、住院号等内容。

2.当日手术前 1 小时，必须将有效期内一次性内植物器材在手术间放

置好，并将高压灭菌部分内植物的条形码和有效期准备完善。

3.手术过程中使用的内植物器材，巡回护士在上手术台之前，必须大

声朗读其有效期，在有效期内方可使用。

4.手术完毕，巡回护士将术中使用的内植物器材的条形码、有效期时

间、高压灭菌内植物指示胶带、条形码，用中号袋装好，注明手术患者姓名及住院号。

5.手术完毕，将中号袋交与手术医生，由手术医生将条形码及指示胶带贴在手术记录单上。

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手术室仪器保管制度

1.各种仪器应建立档案，档案内容包括使用说明书、线路图等有关技

术资料及注意事项等。

2.仪器应做到“三定” ：即定人操作，定人保管，定位放置，并注意

通风、防潮、防湿、防尘。

3.保管人员应熟悉各种仪器的性能、操作程序及保养方法，熟练掌握

各种器械的消毒、灭菌方法。

4.建立使用登记本，随机器保管，记录使用时间、使用人员、仪器运

转情况及维修情况，由使用者及操作者负责填写， 护士长督促检查。5.使用者应熟悉仪器的性能及使用方法，严格按照规定程序操作。每

次操作前由巡回护士负责准备、 检查及消毒， 术者使用完毕后与巡回护士共同检查，清点无误后交巡回护士清洁、消毒、保管。如发现有损坏及丢失时，应及时报告护士长。

6.各种仪器如手术显微镜、 超声刀、关节镜、腹腔镜、引向导航仪等，每次使用前应认真检查各种接头的吻合标记、 线路电压等，以防损坏。

7.对各种仪器应定期检查，做到：①每次使用前后检查。②每季度进

行性能检测 1 次；③每半年保养维修 1 次。检查仪器附件是否齐全，

螺丝是否松动，性能是否良好，运转及使用效果是否正常等。

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手术室器械清点制度

1.巡回与器械护士清点器械必须严肃认真， 按照手术前、 关腔前、

关腔后三次规范化清点。

2.器械护士提前 20 分钟洗手，检查器械包内物品的数量及完整

性，不显影的物品不允许上器械台，并按照规范进行摆放。

3.巡回护士与器械护士清点器械，从器械台的右侧开始，逆时针

方向画圆式清点，且清点时声音清晰，一唱一和。

4.术前清点，清点一项记录一项，数目准确无误。清点完毕，巡

回护士与器械护士再次将记录单上的数字核对

1 次。

5.术中添加或更换物品，必须由该手术的巡回护士实施添加与登

记。更换的物品放置在规定的位置。

6.术中器械护士管理好手术台上的物品，随时关注物品的去向。 7.关腔前，手术医师、巡回护士、器械护士一起清点器械，先清

点纱垫、纱布、针类，再清点其他物品， 数目正确， 方可关腔。

数目不对，及时查找，必要时进行

X 线放射，汇报上级。

3 次数目全部一致。

8.关腔后（关腔后与缝合皮肤前）再次清点，

9.涉及多学科复杂手术，清点流程不变，任何手术中用物必须在

手术完毕，数目确定无误后，患者才能离开手术室。

10.巡回护士逐项检查手术护理记录单的填写，正确无误，夹入

病历。

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手术室护理缺陷登记报告制度

1. 手术室成立护理缺陷鉴定组， 负责对全科护士在护理工作中出现的护理缺陷进行调查分析， 并确定护理缺陷的性质， 提出整改意

见。

2. 建立护理缺陷登记表，内容包括：人员、原因、经过、采取的

措施及后果。

3. 发生意外事件、护理缺陷时，当时人要立即向护士长报告，并立即采取积极有效措施，避免或减轻对病人身体健康的损害，

防止损害扩大。

4. 一般护理缺陷由当事人填写护理缺陷登记表， 护士长组织全科护

士讨论并总结，提出整改意见。

5. 发生严重护理缺陷、差错、事故时，护士长应在当日内口头汇报、三日内书面汇报给护理部， 严重差错事故护理部立即向主管院长汇报。 妥善保管各种有关记录， 检查报告及造成事故的药品、器械、物品等，不得擅自涂改、销毁，保留手术病人的标本，以备鉴定。

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手术室护理安全事件管理制度

（一）报告事件的范围

任何与护理直接或间接相关， 威胁患者安全， 引起患者伤害或潜在伤害的事件，包括原来的护理差错、事故等，但不限于这些事件。（二）事件的报告与登记

1.事件的报告 事件发生后，由当事人或目击者立即向护士长或上级护士汇报，并填写护理安全事件报告单； 1 周内由科护士长汇总各楼层手术报告单上交护理部。 重大事件科室立即电话报告科护士长和护理部，护理部按规定及时上报医院有关部门。

2.事件的登记 护士长或指定负责人在护理缺陷登记本上每周登记所发生事件。

3 护理部建立护理安全事件网络报告系统，作为护理人员补充报告的 渠道 报告者需留下有效联系方式， 便于事件的核实。 护理部对于报告者给予保密。

（三）事件发生后的应对

1.发生差错、事故等事件后须本着患者生命健康第一的原则，迅速采

取补救措施，避免对患者的伤害或将伤害降到最低程度，

并减少事

件造成的各种不良影响。

2.妥善保管涉及本事件的护理记录、

以备鉴定。

药品、仪器等，不得涂改、销毁，

3.引起投诉、纠纷或诉讼时，相应的护理管理者应积极参与协调处理。 （四）事件的讨论、分析与改进措施

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1.手术室科护士长组织科内核心小组人员对所发生的事件每月集中

进行讨论，认真分析事件的根本原因，找出工作流程、制度等存在

的隐性或显性问题， 提出针对性的切实可行的改进措施并实施。 对

事件的性质进行评定。

2.护士长每月将护理安全事件讨论结果在全科会议上呈报，组织手术

室护理人员学习。

3.核心小组人员每季度、每年度集中分析一次护理安全事件情况，提

出改进措施。

4.重大事件由护士长临时组织相关人员讨论并提出对策和改进措施。

将 2.3.4 讨论的结果包括原因与改进措施等，以书面形式传达到各相关人员。各科应进行相应改进。

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手术室护理不良事件报告制度

1.各护理单元建立差错、事故登记本。

2.发生差错、事故后，本人应立即向护士长口头报告，护士长即刻逐

级上报。

3.发生差错或事故后当事者要如实反映情况，以便采取积极正确的抢 救措施，尽可能减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。4.发生严重差错或事故的有关记录，如检验报告、药品、器械、标本等，均

应妥善保存，不得擅自涂改、销毁、弃掉，以备鉴定，并及

时登记差错，事故的发生经过和后果。

5.为了弄清差错、事故的真相，应倾听当事人的意见讨论时要求本人

参加，允许其发表意见。决定处分时应慎重，并做好细致的思想工作，以达到教育的目的。

6.发生差错或事故后，按性质、情节、后果，可分别组织科室或全院有关人员讨论，从中总结经验，教训，教育大家。并确定事情的性质，提出处理意见。

7.发生差错或事故后，护士长必须于 24 小时内写出书面报告，将差

错、事故发生经过及处理结果报护理部。

8.发生差错、事故的单位或个人，如果有意隐瞒不报，一经发现，须

按情节轻重给予处分。

9.护理部应定期组织人员讨论、分析可能发生差错、事故的因素，并

提出防范措施。

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手术室麻醉药品管理制度

（ 1）麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生

身体依赖性和精神依赖性。麻醉药品的范围包括：鸦片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品及其他易产生依赖性的药品、药用

原植物及其制剂。

（ 2）本院麻醉药品仅供本院医疗使用，不得转让和借用。 （ 3）麻醉药品的管理要做到五专，即：专人负责、专柜加锁、专用

帐册、专用处方、专册登记，其处方保存三年备查。帐册保存

五年备查。

（ 4）调配“麻醉药品处方”应按有关规定执行，须具有麻醉药品处方

权医师的全名签字，内容完整，字迹清晰，药名不得缩写。对再次领用麻醉品注射剂或贴剂的患者交回的空安瓿或用过的贴剂，核对品名、数量等内容后，计数发放。每日按处方统计。中班、

夜班交接手续应有交班人、接班人双签名。 （ 5）各科室持处方和空安瓿由专人领取麻醉药品。

（ 6）进行手术的医务人员经考核能正确使用麻醉药品的，在进行

手术期间有麻醉药品处方权。

（ 7）调配麻醉药品制剂，要做到称量准确，双人核对并签名。 （ 8）麻醉药品的处方，注射剂不能超过二日常用量；片剂、酊剂、

糖浆剂不能超过三日常用量，连续使用不得超过七天。 （ 9）开写麻醉药品处方的医务人员必须具有执业医师资格，并经卫

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生行政部门考核合格并能正确使用麻醉药品的，经院领导审查批准备案后，方有麻醉药品处方权，并应将本人签字式样在药房留样备案。

（ 10）凡利用工作方便，为他人开具不符合规定的处方，或为自己

开具处方，骗取麻醉药品的医务人员视情节给予行政处分，并且十年内不得具有麻醉药品处方权。情节严重者，交公安部门

依法追究刑事责任。

（ 11）对违反规定、滥用麻醉药品者，药剂人员有权拒绝发药，并

及时向上级汇报。

（ 12）药房对霉变损坏的麻醉药品，每年报损一次，经院领导审核，

药品监督管理部门批准并监督下销毁。

（ 13）晚期癌症病人的麻醉药品特殊使用卡在首次使用后送药房保

存，交持卡人保存证明， 持卡人麻醉药品使用按国家规定执行，尽力确保癌症病人使用，针剂、敷贴配方每次应核对，收回空瓿，敷贴，病人死亡应及时注销“使用卡” 。

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手术室术中用药管理制度

1.坚持查对制度，给药时要严格执行三查七对。 （ 1）三查：用药时查，给药时查，给药后查。

（ 2）七对：药名、剂量、浓度、用法、失效期、质量及时间。

2.患者带入手术室的特殊药品应有严格的交接制度。

3.在手术中给药多为口头医嘱，护士必须在听到医嘱后重复

2 次，与

医生进行核对后方可给药，要求医生在术后及时补开医嘱并签字。

4.在术前和术中给予抗生素时，必须看到有

患者前一天使用该药的记录，方可使用。

3 天内皮试阴性的结果或

5.手术室用药要求快速、及时、准确，抢救患者时更是分秒必争，护士应熟悉常用药品的管理作用、用途、剂量、方法、不良反应和配伍禁忌等，以利于抢救工作的配合。

6.在协助麻醉师给予麻醉药物及扩血管、强心、利尿等药物时，要缓慢推注，给药遵医嘱执行，同时密切观察患者心率、血压、尿量等病情变化。

7.在静脉输液内加入药物时，必须贴上醒目的标志，注明药物名称、

剂量、输液速度，并签字。

8.对于糖尿病患者严格遵循医嘱给予胰岛素，在静脉输液时避免使用

葡萄糖，在术中定时监测患者血糖， 如有异常及时汇报医生和麻醉师。

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手术室手卫生管理相关制度

1.各临床科室配备有效便捷的手卫生设施。

2.定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的

手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。

3.加强对医务人员的手卫生工作的指导与监督。提高医务人员手卫生

的依从性。

4.手消毒效果应达到如下相应要求

1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤

10cfu/cm。

2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤ 5cfu/cm。

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手术室急诊手术的管理制度

为加强急诊手术的管理， 确保急诊手术及时顺利开展， 制定本制

度。

一、急诊手术是指病情紧急， 经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险。病情危重累及生命，如危及母子安全的产科急症、严重的肝、脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等，视为特急手术。

二、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，

急诊室，病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行，特殊情况下可越级手术。

三、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。

四、尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估

及必要的术前讨论。

五、决定急诊手术后， 手术医师向患者或家属说明病情、 手术必要性、

手术风险、替代治疗等情况，征得患者或家属同意并签字。如患

者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边， 应报医务部或总值班，

按有关规定执行。

六、手术室急诊手术安排：

1.保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

2.同时有二台以上的急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室

应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。

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3.非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科

室接台、病人等待手术时间不得超过 2 小时，急诊病人所在科室应

在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。

七、注意事项：

1.抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通道。

2.急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下

（如需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，

挽救患者生命。

3.对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担

全责。

4.医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。

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跌倒（坠床）报告认定制度

一、发现病人跌倒（坠床），就地处理，先检查患者神志、四肢躯体、

活动度、测血压，如患者神志清，四肢、躯体活动度好，即刻扶起病人，再检查患者是否有外伤， 并继续观察生命体征及神志变化。

二、通知医生，请相关科室进一步检查与诊治。

三、通知家属

四、上报告诫：根据患者情况，立即逐级汇报。

↗ 医生

病人跌倒后立即报告

→ 护士长→科护士长→护理部

↘ 科主任→医务处或行政总值班

五、将事情经过及处理及时记录于一般护理记录单。

六、处理方法：查找、分析原因，及时整改，并进一步修订预防措施。

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