临床执业医师消化系统考点：胃、十二指肠的解剖

临床执业医师消化系统考点：胃、十二指肠的解剖

(一)胃的解剖与生理

1.胃的解剖：胃分为贲门、胃底部、胃体部、幽门(胃窦)部三个区域。

胃炎、胃癌、胃溃疡均好发于：胃小弯侧的胃窦处。

胃和十二指肠的分界的解剖标志是：幽门前静脉。

2.胃壁从内向外分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。

3.胃周围淋巴(共3站16组，分为4群)依据主要引流方向分为4群：

歌诀：小沈阳很肤浅、小侠女很友善、罗大佑是游侠，骑了一匹马来到大上海。

①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群;

②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群;

③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群;

④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。

(注意：肿瘤转移也是如此)

4.胃体含有壁细胞、主细胞。

①壁细胞分泌盐酸和内因子(合成VB12);

当切除胃体后就会造成胃酸分泌减少和巨幼贫;胃酸分泌减少又反馈性引起促胃泌素分泌增多。

②主细胞分泌胃蛋白酶原。

5.胃窦部含有G细胞，分泌胃泌素。

(二)十二指肠的解剖

十二指肠悬韧带(treitz)是空肠起始部的标志，长25cm。

食管癌(3分)

一、病理

1.食管分4段：

①颈段(距离门齿15cm以内)：自食管入口至胸骨柄上沿;最少发食管癌

②胸上段(距离门齿15~25cm)：自胸廓上口至气管分叉平面;

③胸中段(距离门齿25~40cm)：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;最好发食管癌

④胸下段(距离门齿>40cm)(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。

2.中晚期食管癌的分型：

一厚(髓质型)、一窄(缩窄型)、一突出(蕈伞型)、一凹陷(溃疡型)

①髓质型：最常见、恶性程度最高

②缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻

③蕈伞型：愈后较好

④溃疡型：最容易发生食管气管瘘，梗阻最轻

3.组织学类型：

鳞癌(占90%)、腺癌(约占10%，主要来源于Barrett食管)。

4.主要转移途径：淋巴转移。

二、临床表现

1.早期：进食哽噎感;X线表现：局限性管壁僵硬;

2.中晚期：进行性吞咽困难;X线表现：充盈缺损、狭窄、梗阻;

题目中出现“进行性吞咽困难”就确诊中晚期食管癌。

3.晚期：出现持续胸痛、压迫症状;

①压迫或侵犯一侧喉返神经：声音嘶哑;

②压迫或侵犯两侧喉返神经：失音、窒息;

③压迫喉上神经内支：引起误咽、呛咳;

④压迫喉上神经外支：引起音调变低;

⑤压迫上腔静脉：引起头面部肿胀;

⑥压迫颈交感神经：引起Horner综合征(孔小球陷同垂无汗)。

⑦侵入气管、支气管：引起吞咽水或食物时剧烈呛咳。

三、实验室检查

1.X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。

2.筛查：食管拉网脱落细胞检查是食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。

3.确诊(金标准)：食管镜(内镜)检查，取活检。

四、鉴别诊断：

1.贲门失驰缓症：食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状;

2.食管静脉曲张：X线钡餐可见串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损;

3.胃底静脉曲张：X线钡餐可见菊花样充盈缺损;

4.食管平滑肌瘤：食管X线钡餐可出现半月状压迹。是最常见的食管良性肿瘤;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检，以免使粘膜破坏，导致恶性扩散。

五、治疗：

1.首选手术。

2.手术适应症：颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm者切除的机会比较大;手术切除的长度应在距癌瘤上下各5~8cm以上;

3.手术方式的选择：

①胸中段以上(距离门齿40cm以内)食管癌采用颈部吻合术;

②胸下段(距离门齿40cm以上)食管癌采用主动脉弓上吻合术;

③术后最常见的并发症是：吻合口瘘或狭窄。

4.对70岁以上、身体不能耐受手术者，首选放疗。

5.放疗时，当白细胞小于3×109，血小板小于80×109，应停止放疗。

6.如果出现严重进食困难，首选胃造瘘。