填表时间：__年___月___日
实践活动名称： 活动组织单位： 实践人数： 活动时间： 活动地点： 服务对象： 实践时长： 团队学生负责人： 联系电话： 实践内容： 实践团队名单： 实践团队 学生负责人 （签字） 活动组织单位 （签字并盖章） 校团委 （盖章）
填表人姓名：___________ 联系方式：_________________
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